Unfallfragebogen für Erwachsene Ansprechpartner: Helge Wenzel Mobil: 0152 23685165 E-Mail: helge.wenzel@tuspoweende.de Bitte füllen sie das folgende Unfallformular aus. Angaben zur verletzten Person Anrede* – Bitte auswählen –FrauHerrNeutrale Anrede Titel – Bitte auswählen –Dr.Prof. Nachname* Vorname* Straße / Hausnummer* PLZ / Ort* Land – Bitte auswählen –DeutschlandAfghanistanÄgyptenAlbanienAlgerienAndorraAngolaAntigua und BarbudaÄquatorial-GuineaArgentinienArmenienAserbaidschanÄthiopienAustralienBahamasBahreinBangladeschBarbadosBelarusBelauBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBophuthatswanaBosnien-HerzegowinaBotsuanaBrasilienBrunei-DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiChileCiskeiCosta RicaDänemarkDemokratische Republik KongoDeutschlandDominikaDominikanische RepublikDschibutiEcuadorEl SalvadorElfenbeinküsteEritreaEstlandFäröerFidschi-InselnFinnlandFrankreichGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIslandIsraelItalienJamaikaJapanJemenJordanienJugoslawien (Rest)KambodschaKamerunKanadaKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisienKiribatiKolumbienKomorenKosovoKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMadagaskarMakedonienMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMauretanienMauritiusMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeuseelandNicaraguaNiederlandeNiederländische AntillenNigerNigeriaNordirlandNordkoreaNorwegenOmanÖsterreichPakistanPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPolenPortugalRepublik Aden (Süd-Jemen)Republik IrlandRepublik KongoRepublik NordjemenRuandaRumänienRusslandSaint Christopher/NevisSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSanta LuciaSao Tome und PrincipeSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSowjetunion (ehem.)SpanienSri LankaSt. Vincent, Grenad.SüdafrikaSudanSüdkoreaSurinameSwasilandSyrienTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTimor-LesteTogoTongaTranskeiTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTschechoslowakeiTunesienTürkeiTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVendaVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte Staaten von AmerikaVietnamVolksrepublik ChinaWest-SaharaZentralafrikanische RepublikZypern Telefon* E-Mail-Adresse der verletzten Person / des gesetzlichen Vertreters (Versandadresse für Bearbeitungslink)* Geburtsdatum* Wichtig! Die E-Mail-Adresse und das Geburtsdatum der verletzten Person dienen später als Login Mitgliedsstatus zum Unfallzeitpunkt* – Bitte auswählen –MitgliedZeitmitgliedNichtmitglied Welche Funktion hatte die verletzte Person* – Bitte auswählen –aktiver SportlerFunktionärTrainer, Übungsleiter, hauptamtlicher MitarbeiterSonstiges Unfallhergang Wann hat sich der Unfall ereignet?* Datum* Uhrzeit* Name der Sportstätte* Art der Sportstätte* – Bitte auswählen –SchwimmhalleGewässerSportplatzGeländePiste/LoipeSporthalleStraßesonstiges Straße / Hausnummer* PLZ / Ort* Land – Bitte auswählen –InlandBelgien, LuxemburgFrankreich, MonacoGriechenlandItalien, San Marino, VatikanstaatNiederlandeÖsterreichSchweiz, LichtensteinSpanien, Andorra, GibraltarLänder der ehem. Bundesrep. JugoslawienTürkeiSkandinavienGroßbritannien, IrlandPortugalMittelmeer (ohne Türkei und AfrikaPolenTschechische Republik, SlowakeiUngarn, Bulgarien, RumänienRussland (GUS-StaatenSonstige europäische LänderAfrikaNord- und MittelamerikaSüdamerikaAsienAustralienSonstige Länder Unfallanlass* – Bitte auswählen –offizieller WettkampfTraining im Verein: Mannschafts-/GemeinschaftstrainingTraining im Verein: FitnesstrainingTraining im Verein: Training am/mit SportgerätTraining im Verein: KrafttrainingTraining im Verein: AusdauertrainingTraining im Verein: Sprint/SprungtrainingTraining im Verein: Aufwärm-/DehnübungenTraining im Verein: Einübung spezieller Techniken/Bewegungsabläufe/SpielzügeTraining im Verein: Übungen mit Wettkampfcharakter (Trainingsspiel, Testwettkampf o. ä.)bei der Vorbereitung bzw. Abnahme des Sportabzeichensauf dem Weg zu bzw. von einer Veranstaltungbeim Einzeltrainingbei einer sonstigen Vereins-/Verbandsveranstaltung Schildern Sie bitte den Unfallhergang Bitte beschreiben Sie möglichst genau die Umstände (Situation und Bewegungsablauf/Übung) sowie den genauen Hergang des Unfalls. Verzichten Sie dabei bitte auf personenbezogene Daten, wie z.B. Namen. Ausgeübte Sportart?* – Bitte auswählen –AikidoAmerican-FootballBadmintonBahnengolf/MinigolfBaseball/SoftballBasketballBehinderten-SportBerg- und KlettersportBillardBob- und SchlittenBoccia/Boule/PetanqueBoßeln/KlootschießenBoxenBSG – BetriebssportCheerleading/CheerdanceCurlingDartDJK - Deutsche JugendkraftDLRG - Deutsche Lebens-Rettungs-GesEissportFaustballFechtenFKK - FreikörperkulturFloorballFußballGehörlosen-SportGewichthebenGolfHandballHochschulsportHockeyHotaJudo/Budo-SportartJu-JutsuKanusportKarateKegelnKickboxenKneipp-BundLeichtathletikLuftsport/AeroModerner FünfkampfMotorboot-/Motoryacht-SportMotorsport/ADACRadsportRasenkraftsportReiten und FahrenRingenRollsport/Inline/SkateboardRudernRugbySchachSchützenSchwerathletikSchwimmenSegelnSkibobSkilaufSnowboardSolidaritätSonstigeSportakrobatikSportärzteSportfischen/AngelnSportlehrerSportpresseSporttauchenSquash/RacketTaekwondoTanz-SportTennisTischtennisTriathlonTurnenVolleyballWandernWasserski/WakeboardWellenreitenSonstige Meldung Todesfall Ja Dieses ausgefüllte Formular dient dem Tuspo Weende zur Unfallmeldung an die ARAG. Die ARAG wird sich dann an die verletzte Person wenden, um allenoch fehlenden Daten zu ergänzen. Für den Login benötigt ihr euere E-Mail-Adresse und das Geburtsdatum. Bitte lasse dieses Feld leer. Bitte lasse dieses Feld leer. Bitte lasse dieses Feld leer. Bitte beachten: Das Formular kann nur mit der Zustimmung zur Datenschutzerklärung gesendet werden! Ich stimme zu Ich stimme zu, dass meine Formularangaben zur Kontaktaufnahme bzw. zur Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden und im Zuge dessen mit mir Kontakt aufgenommen werden darf.